ATS Clinical Practice Guideline Addresses SSc-ILD Treatment – Pulmonology Advisor

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अमेरिकन थोरैसिक सोसाइटी ने सिस्टमिक स्केलेरोसिस-एसोसिएटेड इंटरस्टिशियल लंग डिजीज (एसएससी-आईएलडी) के रोगियों के इलाज के लिए साक्ष्य-आधारित नैदानिक ​​​​अभ्यास दिशानिर्देश जारी किया है, जैसा कि जर्नल में प्रकाशित हुआ है। रेस्पिरेटरी एवं क्रिटिकल केयर मेडिसिन का अमेरिकन जर्नल.

दिशानिर्देश एसएससी-आईएलडी वाले रोगियों को माइकोफेनोलेट के साथ इलाज करने की दृढ़ता से सिफारिश करता है और सशर्त रूप से साइक्लॉफोस्फामाइड, नेंटेडेनिब, रीटक्सिमैब, टोसीलिज़ुमैब और निंटेडेनिब प्लस माइकोफेनोलेट के संयोजन के साथ इलाज की सिफारिश करता है।

विशेष रूप से, सिफ़ारिशें यह पदानुक्रम प्रदान नहीं करती हैं कि किस उपचार का उपयोग किया जाए। “[T]समिति ने महसूस किया कि उपलब्ध साक्ष्यों के साथ इस रोगी आबादी के लिए एक अनुदेशात्मक निर्णय वृक्ष उपयुक्त नहीं होगा, ”दिशानिर्देश लेखकों ने कहा। इसलिए उन्होंने स्वतंत्र रूप से दवाओं का मूल्यांकन किया। उन्होंने चिकित्सकों को “मरीजों के साथ साझा निर्णय लेने के साथ” अपनी सिफारिशों का उपयोग करने के लिए प्रोत्साहित किया, जिसमें साइड इफेक्ट्स, प्रशासन के मार्ग और/या लागत के संबंध में रोगी की प्राथमिकताओं और चिंताओं को शामिल किया गया।

“इस दिशानिर्देश का उद्देश्य विषयों और तुलनाओं में भविष्य के शोध को प्रोत्साहित करने के लिए साक्ष्य में अंतराल को उजागर करने के लिए एक शुरुआती बिंदु के रूप में काम करना है जो तब अधिक अनुदेशात्मक मार्गदर्शन प्रदान कर सकता है,” दिशानिर्देश लेखकों ने कहा, एक अंतरराष्ट्रीय समिति जिसमें आईएलडी विशेषज्ञता के साथ पल्मोनोलॉजिस्ट, एसएससी के साथ रुमेटोलॉजिस्ट शामिल थे। विशेषज्ञता, एक सामान्य पल्मोनोलॉजिस्ट, एसएससी और आईएलडी में विशेषज्ञता वाला एक पल्मोनोलॉजिस्ट/रुमेटोलॉजिस्ट, एक सूचना वैज्ञानिक, और एसएससी-आईएलडी वाले 2 मरीज।

दिशानिर्देश एसएससी-आईएलडी वाले रोगियों को माइकोफेनोलेट के साथ इलाज करने की दृढ़ता से सिफारिश करता है और सशर्त रूप से क्लाइक्लोफॉस्फ़ामाइड, निंटेडेनिब, रीटक्सिमैब, टोसीलिज़ुमैब और निंटेडेनिब प्लस माइकोफेनोलेट के संयोजन के साथ इलाज की सिफारिश करता है।

दिशानिर्देश लेखकों ने कहा कि मौजूदा सिफारिशें एसएससी-आईएलडी वाले रोगियों की विविध आबादी के लिए हैं, भले ही उनकी बीमारी की स्थिति कुछ भी हो। शुरू से ही, लेखकों का लक्ष्य 3 रोगी उपसमूहों के लिए रोग की स्थिति के आधार पर दिशानिर्देश प्रदान करना था: शुरुआत में एसएससी-आईएलडी प्रकट करने वाले रोगी; स्थिर एसएससी-आईएलडी वाले रोगी; और प्रगतिशील एसएससी-आईएलडी वाले मरीज़। अंततः, ऐसा नहीं किया गया क्योंकि रोग की स्थिति के अनुसार उपचार के प्रभावों की जानकारी उपलब्ध नहीं थी।

समिति ने अपनी सिफारिशें मेडलाइन, ईएमबीएएसई, नियंत्रित परीक्षणों की कोक्रेन रजिस्ट्री, स्वास्थ्य प्रौद्योगिकी मूल्यांकन और अक्टूबर 2022 तक प्रकाशित प्रासंगिक लेखों के लिए प्रभावों की समीक्षाओं के सार के डेटाबेस में साहित्य खोज पर आधारित कीं। साक्ष्य की गुणवत्ता इस पर आधारित थी अनुशंसाओं, मूल्यांकन, विकास और मूल्यांकन (ग्रेड) दृष्टिकोण की ग्रेडिंग।

मुख्य नैदानिक ​​प्रश्न संबोधित

एसएससी-आईएलडी दिशानिर्देश सिफारिशें 6 व्यक्तिगत उपचारों और 2 संयोजन उपचारों से संबंधित 8 प्रमुख नैदानिक ​​​​प्रश्नों का समाधान करती हैं।

साईक्लोफॉस्फोमाईड

प्रश्न 1 यह बताता है कि क्या एसएससी-आईएलडी वाले रोगियों का इलाज साइक्लोफॉस्फेमाइड से किया जाना चाहिए, एक साइटोटॉक्सिक एजेंट जिसने एसएससी-आईएलडी सहित कुछ प्रकार की सूजन-संबंधी आईएलडी में प्रभावकारिता दिखाई है। साइक्लोफॉस्फ़ामाइड अस्थि मज्जा दमन और संक्रमण सहित गंभीर दुष्प्रभावों से भी जुड़ा है। कुल मिलाकर, साक्ष्य की गुणवत्ता को कम आंका गया, और दिशानिर्देश समिति ने एसएससी-आईएलडी वाले रोगियों के इलाज के लिए साइक्लोफॉस्फेमाइड के उपयोग के लिए एक सशर्त सिफारिश जारी की। समिति ने नोट किया कि माइकोफेनोलेट के लिए अधिक अनुकूल साइड इफेक्ट प्रोफाइल के कारण साइक्लोफॉस्फेमाइड की तुलना में माइकोफेनोलेट का उपयोग अधिक बार किया जाता है, और उपचार बंद करने के 1 वर्ष बाद साइक्लोफॉस्फेमाइड के अधिकांश लाभ कम हो जाते हैं।

माइकोफेनोलेट

प्रश्न 2 चिंता का विषय है कि क्या एसएससी-आईएलडी वाले रोगियों का इलाज माइकोफेनोलेट के साथ किया जाना चाहिए, जिसका उपयोग वर्तमान में एसएससी वाले रोगियों के लिए मानक देखभाल उपचार के रूप में किया जाता है। 1 अध्ययन में, प्लेसबो की तुलना में माइकोफेनोलेट के लिए औसत मजबूर महत्वपूर्ण क्षमता (एफवीसी) प्रतिशत में बेसलाइन से 12 और 24 महीने तक काफी सुधार होने का अनुमान लगाया गया था। माइकोफेनोलेट बनाम प्लेसिबो के पक्ष में सांस फूलने में महत्वपूर्ण अंतर, जिसमें 24 महीने भी शामिल हैं, भी देखा गया। रोग की प्रगति में उल्लेखनीय कमी और न्यूनतम प्रतिकूल घटनाओं के साथ जीवन की गुणवत्ता में सुधार के कारण, समिति ने एसएससी-आईएलडी वाले रोगियों के इलाज के लिए माइकोफेनोलेट का उपयोग करने के लिए एक मजबूत सिफारिश प्रदान की, हालांकि सबूत बहुत कम गुणवत्ता वाले थे।

रिटक्सिमैब

प्रश्न 3 में पूछा गया कि क्या एसएससी-आईएलडी वाले रोगियों का इलाज रीटक्सिमैब से किया जाना चाहिए। एक मेटा-विश्लेषण में पाया गया कि रिटक्सिमैब ने 24 से 48 सप्ताह में प्लेसबो की तुलना में एफवीसी प्रतिशत में गिरावट की भविष्यवाणी की। रिटक्सिमैब ने 2 अध्ययनों में कार्बन मोनोऑक्साइड (डीएलसीओ) के लिए फेफड़ों की प्रसार क्षमता में गिरावट को भी कम किया और 1 अध्ययन में डीएलसीओ को बढ़ाया। समिति ने एसएससी-आईएलडी (बहुत कम गुणवत्ता वाले साक्ष्य) वाले रोगियों के इलाज के लिए रीटक्सिमैब का उपयोग करने के लिए एक सशर्त सिफारिश जारी की।

Tocilizumab

प्रश्न 4 में बताया गया है कि क्या एसएससी-आईएलडी वाले रोगियों का इलाज टोसीलिज़ुमैब से किया जाना चाहिए, जिसके लिए एक सशर्त सिफारिश दी गई थी (बहुत कम गुणवत्ता वाले साक्ष्य)। समिति ने कहा कि टोसीलिज़ुमैब रोग की प्रगति में महत्वपूर्ण कमी के साथ जुड़ा था; शोध में पाया गया कि टोसीलिज़ुमैब उपचार बनाम प्लेसीबो 48 और 96 सप्ताह में बेसलाइन से एफवीसी में एक अनुकूल औसत पूर्ण परिवर्तन से जुड़ा था।

Nintedanib

प्रश्न 5 में पूछा गया कि क्या एसएससी-आईएलडी वाले रोगियों का इलाज निंटेडेनिब, एक मौखिक इंट्रासेल्युलर टायरोसिन किनसे अवरोधक के साथ किया जाना चाहिए, जिसके लिए दिशानिर्देश समिति ने एक सशर्त सिफारिश (बहुत कम गुणवत्ता वाले साक्ष्य) जारी की। समिति ने गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल प्रतिकूल घटनाओं के खिलाफ रोग की प्रगति में उल्लेखनीय कमी दिखाने वाले शोध का हवाला दिया, जिसे दवा बंद करके प्रबंधित किया जा सकता है, हालांकि सीमित संख्या में यादृच्छिक अध्ययन हैं और सबूत मुख्य रूप से पोस्ट हॉक डेटा विश्लेषण से थे। यह सिफ़ारिश एसएससी-आईएलडी वाले सभी रोगियों के लिए है, भले ही उनकी बीमारी प्रगतिशील या स्थिर हो।

निंटेडेनिब प्लस माइकोफेनोलेट

प्रश्न 6 में बताया गया है कि क्या एसएससी-आईएलडी वाले रोगियों का इलाज निंटेडेनिब प्लस माइकोफेनोलेट के साथ किया जाना चाहिए। यह वर्तमान में अज्ञात है कि कार्रवाई के विभिन्न तंत्रों के साथ उपचारों का संयोजन अलग-अलग एजेंटों के लिए बेहतर हो सकता है या नहीं; इसके अलावा, यदि दोहरी चिकित्सा को प्राथमिकता दी जाती है, तो यह अज्ञात है कि सबसे प्रभावी संयोजन क्या होगा। अनुसंधान ने प्लेसबो की तुलना में निंटेडेनिब प्लस माइकोफेनोलेट के साथ संयोजन चिकित्सा के लिए अनुमानित एफवीसी और एफवीसी प्रतिशत में गिरावट की कम वार्षिक दर दिखाई है। कॉम्बिनेशन थेरेपी भूख में कमी के बढ़ते जोखिम के साथ-साथ प्लेसीबो की तुलना में दस्त, मतली, उल्टी और/या थकान के बढ़ते जोखिम से भी जुड़ी थी। दिशानिर्देश समिति ने एसएससी-आईएलडी (बहुत कम गुणवत्ता वाले साक्ष्य) वाले रोगियों के इलाज के लिए निंटेडेनिब प्लस माइकोफेनोलेट के संयोजन का उपयोग करने के लिए एक सशर्त सिफारिश प्रदान की।

पिरफेनिडोन

प्रश्न 7 में पूछा गया कि क्या एसएससी-आईएलडी वाले रोगियों को पिरफेनिडोन के साथ इलाज किया जाना चाहिए, एक एंटीफाइब्रोटिक एजेंट जिसे इडियोपैथिक फुफ्फुसीय फाइब्रोसिस में उपयोग के लिए अनुशंसित किया गया है और प्रगतिशील फुफ्फुसीय फाइब्रोसिस के लिए दिशानिर्देशों में इसका मूल्यांकन किया गया है। गंभीर परिणामों में रोग की प्रगति और मृत्यु दर शामिल थी। एक व्यवस्थित समीक्षा ने एसएससी-आईएलडी में पिरफेनिडोन पर 1 आरसीटी की पहचान की, लेकिन यह प्रस्तावित परिणामों के लिए कमज़ोर था। समिति ने एसएससी-आईएलडी वाले रोगियों के लिए पिरफेनिडोन की सुरक्षा और प्रभावकारिता के संबंध में और शोध की सिफारिश की, और महत्वपूर्ण और महत्वपूर्ण परिणामों के लिए साक्ष्य की गुणवत्ता बहुत कम थी।

पिरफेनिडोन प्लस माइकोफेनोलेट

प्रश्न 8 में बताया गया है कि क्या एसएससी-आईएलडी वाले रोगियों का इलाज पिरफेनिडोन प्लस माइकोफेनोलेट के साथ किया जाना चाहिए। 1 अध्ययन में, पिरफेनिडोन प्लस माइकोफेनोलेट का संयोजन अकेले माइकोफेनोलेट की तुलना में 16 सप्ताह में ट्रांज़िशन डिस्पेनिया इंडेक्स स्कोर में सुधार के साथ जुड़ा था, लेकिन स्वास्थ्य मूल्यांकन प्रश्नावली-विकलांगता सूचकांक स्कोर में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं आया। समिति ने एसएससी-आईएलडी वाले रोगियों के इलाज के लिए पिरफेनिडोन प्लस माइकोफेनोलेट संयोजन चिकित्सा की सुरक्षा और प्रभावकारिता के संबंध में और शोध की सिफारिश की, और सबूत की गुणवत्ता बहुत कम थी।

कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स और रीनल क्राइसिस

दिशानिर्देश समिति ने यह भी कहा कि एसएससी वाले रोगियों में गुर्दे का संकट प्रणालीगत से जुड़ा हुआ है corticosteroid कुछ मामलों में थेरेपी, विशेष रूप से उन रोगियों में जिनके पास प्रारंभिक रूप से फैला हुआ त्वचीय एसएससी है। इस प्रकार, समिति ने एक सर्वोत्तम नैदानिक ​​​​अभ्यास वक्तव्य प्रदान किया, जिसमें आग्रह किया गया कि एसएससी के साथ या एसएससी-आईएलडी के बिना रोगियों में प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का उपयोग करते समय सावधानी बरती जानी चाहिए, और जब संभव हो तो दैनिक खुराक 15 मिलीग्राम प्रेडनिसोन के बराबर से अधिक नहीं होनी चाहिए।

भविष्य के अनुसंधान के लिए दिशा-निर्देश

दिशानिर्देश लेखकों ने जोर देकर कहा, “बीमारी की स्थिति के आधार पर उपचार की प्रभावकारिता, सुरक्षा और रोगी क्यूओएल पर प्रभाव को निर्धारित करने के लिए” और अधिक शोध की आवश्यकता है। विशेष रूप से, यह प्रश्न कि क्या “प्रारंभिक से भिन्न उपचार प्रभाव” चल रहा है

प्रगतिशील के विकास के लिए एसएससी-आईएलडी का निदान एसएससी-आईएलडी“अभी तक संबोधित नहीं किया गया है। दिशानिर्देश लेखकों ने कहा, “इसके अलावा, संयोजन चिकित्सा और प्रत्येक चिकित्सा शुरू करने के क्रम को देखने वाले अतिरिक्त अध्ययन नैदानिक ​​लाभ के होंगे।”

प्रकटीकरण: समिति के सदस्यों ने एटीएस नीतियों के अनुसार हितों के सभी संभावित टकरावों का खुलासा किया। कृपया प्रकटीकरण पर संपूर्ण विवरण के लिए मूल संदर्भ देखें।

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